Persoonsgegevens

Eerste namen patiënt

$$patientFirstNames$$

Volledig naam patiënt

$$patientFullName$$

Initialen patiënt

$$patientInitials$$

Roepnaam patiënt

$$patientNickname$$

Achternaam patiënt

$$patientSurname$$

Voornamen patiënt

$$patientGivenNames$$

Voorvoegsels

$$prefix$$

Aanroep: (“de heer”, “mevrouw”)

$$salutation$$

Korte aanhef

$$salutationShort$$

Geslacht: (“man”, “vrouw”)

$$gender$$

Nationaliteit

$$nationality$$

Geboortedatum patiënt

$$patientDateOfBirth$$

BSN patiënt

$$patientSocialSecNr$$

Geboortenaam 

$$patientBirthName$$

Religie

$$patientReligion$$

Burgelijke staat

$$patientCivilStatus$$

Type identificatie

$$patientDocumentType$$

Nummer identificatie

$$patientDocumentNumber$$

Adresgegevens

Straat patiënt

$$patientStreet$$

Huisnummer patiënt

$$patientHouseNumber$$

Huisnummer aanvulling

$$patientHouseNumberAddition$$

Postcode patiënt

$$patientZipcode$$

Plaats patiënt

$$patientTown$$

Telefoonnummer patiënt

$$patientPhone$$

Geboorteplaats patiënt

$$patientPlaceOfBirth$$

Geboorteland patiënt

$$patientCountryOfBirth$$

E-mailadres cliënt

$$patientEmail$$

Huisarts gegevens

Huisarts praktijknaam

$$gpDoctorPracticeName$$

Huisarts naam

$$gpDoctorName$$

Huisarts straat

$$gpDoctorStreet$$

Huisarts huisnummer

$$gpDoctorStreetNumber$$

Huisarts postcode

$$gpDoctorZipcode$$

Huisarts plaats

$$gpDoctorCity$$

Huisarts land

$$gpDoctorCountry$$

Huisarts email

$$gpDoctorEmail$$

Huisarts telefoonnummer

$$gpDoctorPhone$$

Huisarts geslacht

$$gpDoctorGender$$

Contactpersonen

Eerste contactpersoon naam

$$firstContactName$$

Eerste contactpersoon telefoonnummer

$$firstContactPhoneNumber$$

Eerste contactpersoon mobiel telefoonnummer

$$firstContactMobilePhoneNumber$$

Eerste contactpersoon relatie tot patiënt

$$firstContactRelationToPatient$$

Eerste contactpersoon straat

$$firstContactStreet$$

Eerste contactpersoon huisnummer

$$firstContactHouseNumber$$

Eerste contactpersoon huisnummer toevoeging

$$firstContactHouseNumberAddition$$

Eerste contactpersoon plaats

$$firstContactCity$$

Eerste contactpersoon postcode

$$firstContactZipCode$$

Verzekeringsgegevens

Verzekeringsnummer patiënt

$$patientInsuranceNr$$

Verzekeraar patiënt

$$patientInsuranceCompany$$

Reden van inschrijving

Afdeling patiënt

$$ward$$

Opnamedatum patiënt

$$subscriptionDate$$

Opname reden

$$subscriptionReason$$

Ontslagdatum

$$dischargeDate$$

Overlijdensdatum

$$dateOfDeath$$

Opname doel

$$subscriptionGoal$$

Herkomst

$$origin$$

Allergiën

Allergieen genoteerd in EVS

$$evsAllergies$$

Allergieen genoteerd in Ysis

$$allergies$$

Medische geschiedenis

Medische geschiedenis 

$$diagnosesTable$$

Beleid

Beleid

$$policy$$

Beleid toelichting

$$policy_comment$$

Beleid datum

$$policy_date$$

Reanimatie

$$reanimation$$

Reanimatie toelichting

$$reanimation_comment$$

Reanimatie datum

$$reanimation_date$$

Euthanasie

$$euthanasiaStatementPresent$$

Euthanasie toelichting

$$euthanasiaStatement$$

Euthanasie datum

$$euthanasiaStatementDate$$

Orgaandonatie

$$organDonorStatementPreset$$

Orgaandonatie toelichting

$$organDonorStatement$$

Orgaandonatie datum

$$organDonorStatementDate$$

Wilsverklaring

$$statementOfIntentionPresent$$

Wilsverklaring toelichting

$$statementOfIntention$$

Wilsverklaring datum

$$statementOfIntentionDate$$

Overige afspraken

$$otherStatementsPresent$$

Overige afspraken toelichting

$$otherStatements$$

Overige afspraken datum

$$otherStatementsDate$$

Basisgegevens

Niveau van functioneren:

$$vgBasicMdLevelOfFunctioning$$ 

Toelichting:

$$vgBasicMdExplanation$$

Etiologie:

$$vgBasicMdEtiology$$

Meervoudige handicap:

$$vgBasicMdMultipleDisabilities$$

Epilepsie

$$vgBasicMdEpilepsy$$

Ontslagdatum (indien van toepassing):

$$dischargeDate$$

Overlijdensdatum (indien van toepassing):

$$dateOfDeath$$

Labresultaten:

$$Labresultaten$$

Actieve medicatie Medimo

$$evsMedication$$

BOPZ / Wzd gegevens:

$$bopzLegalStatus$$

$$bopzLegalFullname$$

$$mentalCapacity$$

$$mentalCapacityDate$$

$$mentalCapacityComment$$

$$restrictiveMeasureName$$

$$activeVBM$$

$$OnvrijwilligeZorg$$

Controles:

$$Controles$$

Glucose:

$$Glucoses$$

Lengte en gewicht:

$$Lengte$$

$$StreefGewicht$$

$$StreefBMI$$

$$Gewicht$$

Hulpmiddelen:

$$PatientHulpmiddelenUitgebreid$$

Actieve episodes

$$activeEpisodes$$

Afgesloten episodes

$$closedEpisodes$$

Alle open episoden inclusief hoofddoel/subdoel: 

$$fullActiveEpisodes$$

Eindevaluatie episodes:

$$evaluationClosedEpisodes$$

Intake

Hulpvraag:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.hulpvraag$$

CZS:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.czs$$

Visus:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.visus$$

Gehoor:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.gehoor$$

Huid:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.huid$$

Lengte in meters:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.lengte$$

Gewicht in kilogram:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.gewicht$$

BMI:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.bmi$$

Pols:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.pols$$

RR:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.rr$$

Tr. Circulatorius/respiratorius:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.respiratorius$$

Tr. Urogenitalis:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.urogenitalis$$

Tr. Locomotorius:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.locomotorius$$

Tr. Digestives:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.digestives$$

Huidige medicatie:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.huidigeMedicatie$$

middel en dosering:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.middelDoseringPrem$$

Datum laatste gift:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.datumPremedicatie$$

Effect:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.effectPremedicatie$$

Screening mammaca:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.mammaca$$

Screening cervixca:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.cervixca$$

ADL:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.adl$$

IADL:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.iadl$$

Immaterieel:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.immaterieel$$

Materieel:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.materieel$$

Psychisch:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.psychisch$$

Communicatief:

$$_DOCTOR_VG_INTAKE.communicatief$$

Lichamelijk onderzoek

Algehele indruk:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.algIndruk$$

Huid/slijmvliezen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.huidslijm$$

Tugor:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.tugor$$

Lichaamsbouw:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.lichaamsbouw$$

Gelaat:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.gelaat$$

Handen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.handen$$

Voeten:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.voeten$$

Overig:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.overigDysmorfologie$$

Schildklier:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.schildklier$$

Carotiden:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.carotiden$$

Lymfklieren:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.lymfklieren$$

Mondstatus:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.mondLi$$

Gebitsprothese:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.protheseLi$$

Bril:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.bril$$

Observatie:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.observatieVisus$$

Oogstand:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.oogstand$$

Oogbewegingen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.oogvolgbew$$

Gezichtsveld:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.gezichtsveld$$

Lenzen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.lens$$

Fundoscopie:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.fundoscopie$$

Meetinstrument:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.visusInstr$$

Afstand:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.visusAfstand$$

VOD:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.visusVod$$

VOS:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.visusVos$$

Fluisterspraak:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.fluisterspraak$$

Gehoortoestel links:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.toestelL$$

Gehoortoestel rechts:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.toestelR$$

Otoscopie links:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.otoscopieLinks$$

Otoscopie rechts:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.otoscopieRechts$$

Hart:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.hart$$

Longen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.longen$$

Abdomen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.abdomen$$

Genitalia:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.genitalia$$

Vaatstatus:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.vaatstatus$$

Vorm:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.vormRug$$

Beweeglijkheid:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.beweeglijkheidRug$$

Arterien:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.arterienLedematen$$

Oedeem:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.oedeemLedematen$$

Beweeglijkheid:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.beweeglijkheidLedematen$$

Gewrichten:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.gewrichtenLedematen$$

Hersenzenuwen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.hersenzenuwen$$

Motoriek:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.motoriek$$

Coordinatie:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.coordinatie$$

Reflexen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.reflexen$$

Sensibiliteit:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.sensibiliteit$$

Kracht:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.kracht$$

Looppatroon:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.looppatroon$$

EPS:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.eps$$

Balans:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.balans$$

Transfers:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.transfers$$

Staan:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.staan$$

Lopen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.lopen$$

Hulpmiddelen:

$$_DOCTOR_VG_LICHAMELIJK_ONDERZOEK.hulpmiddelen$$

Psychiatrisch onderzoek

Cognitieve functies:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.cognitieve$$

Waarnemen:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.waarnemen$$

Denken:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.denken$$

Affectieve functies:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.affectieve$$

Conatieve functies:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.conatieve$$

Persoonlijkheid:

$$_DOCTOR_VG_PSYCHIATRISCH_ONDERZOEK.persoonlijkheid$$

Aanmelding

Datum verwijzing:

$$_DIET_VG_AANMELDING.verwijzingsDatum$$

Naam:

$$_DIET_VG_AANMELDING.Naam$$

Functie:

$$_DIET_VG_AANMELDING.functie$$

Straat en huisnummer:

$$_DIET_VG_AANMELDING.straat$$

Postcode:

$$_DIET_VG_AANMELDING.postcode$$

Plaats:

$$_DIET_VG_AANMELDING.plaats$$

Telefoonnummer:

$$_DIET_VG_AANMELDING.telefoon$$

Verwijzing aanwezig?:

$$_DIET_VG_AANMELDING.verwAanwezig$$

Verwijsdiagnose:

$$_DIET_VG_AANMELDING.verwijsDiagnose$$

Medische hoofddiagnose:

$$_DIET_VG_AANMELDING.hoofddiagnose$$

Relevante nevendiagnose:

$$_DIET_VG_AANMELDING.nevendiagnose$$

Relevante medicatie:

$$_DIET_VG_AANMELDING.medicatie$$

Heeft de cliënt diabetes?:

$$_DIET_VG_AANMELDING.clientDiabetes$$

Therapie:

$$_DIET_VG_AANMELDING.therapie$$

Allergie:

$$_DIET_VG_AANMELDING.allergie$$

Cliënt neemt medicijnen in met:

$$_DIET_VG_AANMELDING.neemtIn$$

Onderzoek

Diëtistische voorgeschiedenis:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.dietVoorg$$

Hulpvraag:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.hulpvraag$$

Hulp(middelen) bij eten / drinken:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.hulpmiddelen$$

Verminderde eetlust/kauwproblemen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.vermEetlust$$

Koorts:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.koorts$$

Slikproblemen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.slikprob$$

Passagestoornissen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.passage$$

Misselijkheid:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.misselijk$$

Braken:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.braken$$

Rumineren:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.rumineren$$

Pijn:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.pijn$$

Diarree:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.diarree$$

Obstipatie:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.obstipatie$$

Overmatig snoepgedrag:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.snoepgedrag$$

Veranderde/andere lig-/zithouding:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.houding$$

De bewoner kan niet goed of rustig eten/drinken door eigen gedrag:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.eigenGedrag$$

De bewoner kan niet goed of rustig eten/drinken door omgevingsfactoren:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.omgeving$$

De bewoner eet overmatig:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.eetOvermatig$$

De bewoner schrokt met eten:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.schrokken$$

De bewoner weigert eten:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.weigertEten$$

De bewoner weigert drinken:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.weigertDrinken$$

Hoge lichamelijke activiteit:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.lichActiviteit$$

Overig:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.overig$$

Activiteiten/beweging:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.activiteiten$$

Verwachtingen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.verwachtingen$$

Aanvullende gegevens:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.aanvullendeGegevens$$

Datum meting:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.datumMeting$$

Lengte (m):

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.lengte$$

Huidig gewicht (kg):

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.gewicht$$

Weegmethode:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.weegmethode$$

BMI:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.bmi$$

Normaal gewicht:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.nrmGewicht$$

Streefgewicht:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.strGewicht$$

Percentage gewichtsverandering:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.percGewichtsverandering$$

Toelichting gewichtsverandering:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.toelVerandering$$

Last van - Ingevallen gelaat:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.gelaat$$

Last van - Huid met blauwe plekken:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.blauwePlekken$$

Last van - Dof haar:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.dofHaar$$

Last van - Verminderde kracht in spieren:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.kracht$$

Last van - Overig:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.overigkb$$

Sondevoeding:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.sondevoeding$$

Soort:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.soortSV$$

Hoeveelheid:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.hoeveelSV$$

Type - Fantomalt/Protifar:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.fantomalt$$

Type - Nutridrink:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.nutri$$

Type - Verdikkingsmiddelen in dranken:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.verdikking$$

Type - Anders, namelijk:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.andersSV$$

Consistentie voeding:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.consVoeding$$

Consistentie drank:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.consDrank$$

Toelichting consistentie:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.toelConsistentie$$

Hulpmiddelen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.hulpmiddelenDieetpreparaat$$

Eet niet zelfstandig:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.zelfstEten$$

Eet met aandrang:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.aandrEten$$

Opmerkingen:

$$_DIET_VG_ONDERZOEK.opmerkingenSV$$

Behandelen

Tekst Overig:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.overig$$

Adequate voeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.adequateVoeding$$

Optimale voeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.optimaleVoeding$$

Wensvoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.wensvoeding$$

Tekst overig:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.overigdatext$$

Adviezen t.a.v. tussentijdse verstrekkingen o.b.v. SNAQ score:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.ttVerstrekkingen$$

Overige:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.overigeAdviezen$$

Datum ingang:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.datumIngang$$

Datum gestopt:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.datumGestopt$$

Drinkvoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.drinkvoeding$$

Soort drinkvoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.soortDV$$

Hoeveelheid drinkvoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.hoeveelDV$$

Sondevoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.sondevoeding$$

Soort sondevoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.soortSV$$

Hoeveelheid sondevoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.hoeveelSV$$

Toediening sondevoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.toedieningSV$$

Route van voeding sondevoeding:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.routeSV$$

Machtiging:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.machtiging$$

Aangevraagd bij bedrijf:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.bedrijf$$

Machtiging loopt tot:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.machtigingLooptTot$$

Datum:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.datumAfspraak$$

Afspraak:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.afspraak$$

Afspraak frequentie wegen:

$$_DIET_VG_BEHANDELEN.afsprFrequentue$$

Actieve episoden/behandelplannen

$$activeFullEpisodesDiet$$

Aanmelding
Datum aanmelding:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.datumAanmelding$$

Naam coördinerend ergotherapeut:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.coordErgotherapeut$$

Aanmelding:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.aanmelding$$

Verwijzing
Datum verwijzing:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.datumVerwijzing$$

Beperkte geldigheid:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.beperkteGeldigheid$$

Datum beperkte geldigheid:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.beperkteGeldigheidDatum$$

Gegevens verwijzer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.referrerType$$

Naam:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.naam$$

Straat en huisnummer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.adres$$

Postcode:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.postcode$$

Stad:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.woonplaats$$

Telefoonnummer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.telefoonnummer$$

Specialisme verwijzer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.functie$$

AGB of UZI-nummer verwijzer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.agbuzi$$

Bereikbaarheid verwijzer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.bereikbaarheidVerw$$

Consult/vraagstelling:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.vraagstelling$$

Verwijsdiagnose/diagnostische gegevens:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.ergoReferralDiagnosis$$

Verwijsdiagnose toelichting:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.verwijsdiagnoseToelichting$$

Medische hoofddiagnose:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.hoofddiagnose$$

Relevante nevendiagnose:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.nevendiagnose$$

Relevante medicatie:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.medicatie$$

Screening
Meldt de cliënt hulpvragen op ergotherapeutisch gebied?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.helpvragenErgoGebied$$

Heeft de cliënt een verklaring voor het ontstaan van de hulpvraag?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.verklaringOntstaanHulpvraag$$

Is de cliënt momenteel onder (medische) behandeling?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.onderMedBehandeling$$

Is de mate van zelfstandigheid van het uitvoeren van dagelijkse activiteiten veranderd?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.mateZelfstandigVeranderd$$

Zo ja: zijn deze veranderingen afwijkend van het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.zelfstandigVeranderingenAfwijkend$$

Is de veiligheid van het uitvoeren van dagelijkse activiteiten veranderd?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.veiligheidActiviteitenVeranderd$$

Zo ja: zijn deze veranderingen afwijkend van het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.veiligheidAfwijkendBeeld$$

Is de hoeveelheid inspanning die het uitvoeren van dagelijkse activiteiten vraagt, veranderd?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.inspanningActiviteitenVeranderd$$

Zo ja: zijn deze veranderingen afwijkend van het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.inspanningAfwijkendBeeld$$

Is de duur van de uitvoer van dagelijkse activiteiten of tijdstip waarop dit handelen gewoonlijk plaatsvindt, veranderd?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.duurUitvoerActiviteitenVeranderd$$

Zo ja: zijn deze veranderingen afwijkend van het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.duurUitvoerAfwijkendBeeld$$

Is er een (afwijkende) lichaamstaal die niet verklaard kan worden door het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.afwijkendeLichaamstaal$$

Is er een (afwijkende) vorm van informatie uitwisseling die niet verklaard kan worden door het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.afwijkendeInfoUitwisseling$$

Is het contact/de relatie met de cliënt afwijkend van het beeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.contactRelatieAfwijkend$$

Is er sprake van één van de symptomen: koorts, (nachtelijk) transpireren, misselijkheid, braken, diarree, (onnatuurlijke) bleekheid, duizeligheid/flauwvallen, moeheid en gewichtsverlies?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.sprakeSymptomen$$

Meldt de cliënt pijn die niet gediagnosticeerd is?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.pijnNietGediagnosticeerd$$

Meldt de cliënt en/of zijn omgeving problemen met het korte- en/of lange termijngeheugen, waar voorheen geen sprake van was?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.problemenGeheugen$$

Is er sprake van een verstoord dag-nachtritme?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.verstoordRitme$$

Is er sprake van kanker / hart en vaatziekten in de voorgeschiedenis?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.kankerHartVaatziekten$$

Medicijngebruik

$$_ERGO_AANMELDING_V3.medicijngebruik$$

Vermoedt u dat er recent een trauma heeft plaatsgevonden waarvoor cliënt niet is behandeld?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.recentTrauma$$

Vermoedt u niet gediagnosticeerde orthopedische problematiek?Vermoedt u niet-gediagnosticeerde Vermoedt u niet-gediagnosticeerde orthopedische problematiek?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.orthoProblematiek$$

Vermoedt u niet-gediagnosticeerde interne problematiek?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.interneProblematiek$$

Vermoedt u niet-gediagnosticeerde neurologische problematiek?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.neuroProblematiek$$

Vermoedt u niet-gediagnosticeerde psychiatrische problematiek?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.psychProblematiek$$

Vermoedt u een ontwikkelingsachterstand, die niet gediagnosticeerd is?

$$_ERGO_AANMELDING_V3.ontwikkelingsachterstand$$

Declaratie eerstelijn
Paramedische diagnose:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.ergoIntakeDiagnosis$$

Indicatie ongeval:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.indicatieOngeval$$

Soort betaler:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.payerTypeField$$

Naam organisatie:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.payerTypeOrganizationName$$

Maximaal vergoede behandeltijd:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.vergoedeBehandelingen$$

Machtigingsnummer:

$$_ERGO_AANMELDING_V3.authorizationCode$$

Anamnese
Datum:

$$_ERGO_ANAMNESE.datum$$

Hulpvraag cliënt/patiënt:

$$_ERGO_ANAMNESE.hulpvraagClient$$

Hulpvraag van cliëntsysteem:

$$_ERGO_ANAMNESE.hulpvraagSystem$$

Verwachtingen van cliënt:

$$_ERGO_ANAMNESE.verwachtingenClient$$

Verwachtingen van cliëntsysteem:

$$_ERGO_ANAMNESE.verwachtingenClientsysteem$$

Gehanteerd anamnese-instrument:

$$_ERGO_ANAMNESE.anamneseInstrument$$

Aanvullende medische gegevens:

$$_ERGO_ANAMNESE.aanvMedGegevens$$

Relevante medicatie:

$$_ERGO_ANAMNESE.relevanteMedicatie$$

Mening cliënt over gezondheidstoestand:

$$_ERGO_ANAMNESE.meningClientGezondheid$$

Eerdere zorg:

Geen placeholder beschikbaar

Sociale omgeving
Opleiding/school/werk:

$$_ERGO_ANAMNESE.werkPersoon$$

Burgerlijke staat:

$$_ERGO_ANAMNESE.burgerlijkeStaat$$

Samenstelling gezin:

$$_ERGO_ANAMNESE..samenstGezin$$

Woonsituatie:

$$_ERGO_ANAMNESE.woonsituatie$$

Rollen van cliënt:

$$_ERGO_ANAMNESE.rollenClient$$

Betrokken mantelzorger:

$$_ERGO_ANAMNESE.mantelzorger$$

Levensovertuiging en religie:

$$_ERGO_ANAMNESE.levensovertuiging$$

Fysieke omgeving
Type woning:

$$_ERGO_ANAMNESE.typeWoning$$

Eigenaar:

$$_ERGO_ANAMNESE.eigenaar$$

Toegankelijkheid:

$$_ERGO_ANAMNESE.toegankelijk$$

Doorgankelijkheid:

$$_ERGO_ANAMNESE.doorgankelijk$$

Woonomgeving:

$$_ERGO_ANAMNESE.woonomgeving$$

Huidig functioneren
Zelfzorg/wonen Persoon:

$$_ERGO_ANAMNESE.zelfzorgPersoon$$

Zelfzorg/wonen Handelen/activiteit:

$$_ERGO_ANAMNESE.zelfzorgActiviteit$$

Zelfzorg/wonen Omgeving:

$$_ERGO_ANAMNESE.zelfzorgOmgeving$$

Werk/school Persoon:

$$_ERGO_ANAMNESE.werkPersoon$$

Werk/school Handelen/activiteit:

$$_ERGO_ANAMNESE.werkActiviteit$$

Werk/school omgeving:

$$_ERGO_ANAMNESE.werkOmgeving$$

Vrijetijd/spel Persoon:

$$_ERGO_ANAMNESE.vrijetijdPersoon$$

Vrijetijd/spel Handelen/activiteit:

$$_ERGO_ANAMNESE.vrijetijdActiviteit$$

Vrijetijd/spel Omgeving:

$$_ERGO_ANAMNESE.werkActiviteit$$

Algemene indruk:

$$_ERGO_ANAMNESE.algemeneIndruk$$

Compensatiemogelijkheden:

$$_ERGO_ANAMNESE.compensatie$$

Vaardigheden
Communicatie:

$$_ERGO_ANAMNESE.communicatie$$

Liggen:

$$_ERGO_ANAMNESE.liggen$$

Zitten:

$$_ERGO_ANAMNESE.zitten$$

Staan:

$$_ERGO_ANAMNESE.staan$$

Gaan zitten/gaan staan:

$$_ERGO_ANAMNESE.gaanZitten$$

Transfers:

$$_ERGO_ANAMNESE.transfers$$

Mobiliteit binnenshuis:

$$_ERGO_ANAMNESE.mobiliteitBinnen$$

Mobiliteit buitenshuis:

$$_ERGO_ANAMNESE.mobiliteitBuiten$$

Traplopen:

$$_ERGO_ANAMNESE.traplopen$$

Drempel over stappen:

$$_ERGO_ANAMNESE.drempelOverStappen$$

Stabiliseren/oprichten:

$$_ERGO_ANAMNESE.stabiliseren$$

Grijpen/manipuleren:

$$_ERGO_ANAMNESE.grijpen$$

Bukken/buigen:

$$_ERGO_ANAMNESE.bukken$$

Wenden van de romp:

$$_ERGO_ANAMNESE.wendenRomp$$

Tillen/dragen:

$$_ERGO_ANAMNESE.tillen$$

Reiken en boven schouderniveau werken:

$$_ERGO_ANAMNESE.reiken$$

Overige gegevens:

$$_ERGO_ANAMNESE.overigeGegevens$$

Functiestoornissen
Kracht:

$$_ERGO_ANAMNESE.kracht$$

Coördinatie:

$$_ERGO_ANAMNESE.coordinatie$$

Tonus:

$$_ERGO_ANAMNESE.tonus$$

Bewegingsuitslag:

$$_ERGO_ANAMNESE.bewegingsuitslag$$

Evenwicht:

$$_ERGO_ANAMNESE.evenwicht$$

Sensibiliteit:

$$_ERGO_ANAMNESE.sensibiliteit$$

Visus:

$$_ERGO_ANAMNESE.visus$$

Gehoor:

$$_ERGO_ANAMNESE.gehoor$$

Pijn:

$$_ERGO_ANAMNESE.pijn$$

Anders, namelijk:

$$_ERGO_ANAMNESE.functiesAnders$$

Gedragsneurologische stoornissen
Geheugen:

$$_ERGO_ANAMNESE.geheugen$$

Aandacht/neglect:

$$_ERGO_ANAMNESE.aandacht$$

Apraxie:

$$_ERGO_ANAMNESE.apraxie$$

Afasie:

$$_ERGO_ANAMNESE.afasie$$

Ruimtelijke stoornissen:

$$_ERGO_ANAMNESE.ruimtelijkeStoornissen$$

Oriëntatiestoornissen:

$$_ERGO_ANAMNESE.orientatieStoornissen$$

Initiatiefname:

$$_ERGO_ANAMNESE.initiatiefname$$

Motivatie:

$$_ERGO_ANAMNESE.motivatie$$

Ziekte-inzicht:

$$_ERGO_ANAMNESE.ziekteInzicht$$

Anders, namelijk:

$$_ERGO_ANAMNESE.gedragneurologischAnders$$

Antropometrische gegevens
Bovenbeenlengte:

$$_ERGO_ANAMNESE.bovenbeenLengte$$

Onderbeenlengte:

$$_ERGO_ANAMNESE.onderbeenLengte$$

Heupbreedte:

$$_ERGO_ANAMNESE.heupbreedte$$

Ruglengte:

$$_ERGO_ANAMNESE.ruglengte$$

Bijzonderheden:

$$_ERGO_ANAMNESE.bijzonderheden$$

Datum:

$$_ERGO_AANVULLEND_ONDERZOEK.datum$$

Gehanteerd meetinstrument:

$$_ERGO_AANVULLEND_ONDERZOEK.rollenClient$$

Datum:

$$_ERGO_ANALYSE.datum$$

Ergotherapeutische Probleemanalyse/diagnose:

$$_ERGO_ANALYSE.probleemanalyse$$

Datum eindevaluatie:

$$_ERGO_EVALUATIE.datumEvaluatie$$

Gehanteerd meetinstrument ten Behoeve van evaluatie:

$$_ERGO_EVALUATIE.meetinstrument$$

Realisatie behandelresultaat:

$$_ERGO_EVALUATIE.realisatieResultaat$$

Afwijkingen verwacht behandelbeloop:

$$_ERGO_EVALUATIE.afwijkingenBeloop$$

Oordeel over samenwerking en behandelproces:

$$_ERGO_EVALUATIE.oordeelProces$$

Datum afsluiting:

$$_ERGO_EVALUATIE.datumAfsluiting$$

Reden einde zorg:

Geen placeholder beschikbaar

Nazorg of afspraken:

$$_ERGO_EVALUATIE.nazorg$$

Datum verslaglegging verwijzer:

$$_ERGO_EVALUATIE.datumVerslagleggingVerwijzer$$

Datum cliënttevredenheidsonderzoek:

$$_ERGO_EVALUATIE.datumClienttevredenheidsonderzoek$$

Actieve episoden/behandelplannen:

$$activeFullEpisodesErgo$$

Aanmelding
Datum aanmelding:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.datum$$

Aanmelding:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.aanmelding$$

Toestemming voor CQ-Index:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestemmingCQindex$$

Aanlevering:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.cqindexDeliveryOnline$$

AGB code coördinerend fysiotherapeut:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.cqIndexFysiotherapeutAGBnummer$$

Aangeleverd:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.cqIndexAangeleverd$$

Resultaat aanlevering:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.cqIndexResultaatAanlevering$$

Verwijzing
Datum verwijzing:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.datumVerwijzing$$

Beperkte geldigheid:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.beperkteGeldigheid$$

Datum beperkte geldigheid:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.beperkteGeldigheidDatum$$

Gegevens verwijzer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.referrerType$$

Naam:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.naamVerwijzer$$

Straat en huisnummer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.straatNummerVerwijzer$$

Postcode:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.postcodeVerwijzer$$

Stad:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.woonplaatsVerwijzer$$

Telefoonnummer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.telefoonnummerVerwijzer$$

Specialisme verwijzer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.specialismeVerwijzer$$

AGB of UZI-nummer verwijzer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.AGBnummer$$

Bereikbaarheid verwijzer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.bereikbaarheidVerwijzer$$

Door arts te verstrekken zorginhoudelijke gegevens bij verwijzing of consult of op verzoek:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.zorginhoudelijkeGegevensArts$$

Screening
Contractreden/Hulpvraag (eigen bewoordingen cliënt):

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.hulpvraagDTF$$

Functioneringsproblemen en beloop (eigen bewoordingen cliënt):

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.problemenBeloopDTF$$

Conclusie screening:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.screeningDTF$$

Toelichting:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toelichtingScreeningDTF$$

Aanbeveling/procedurevoorstel:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.procedurevoorstelDTF$$

Indicatie voor verder fysiotherapeutisch onderzoek:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.indicatieHandelen$$

Toestemming cliënt voor overleg (huis)arts:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestOverlegHaDTF$$

Datum toestemming cliënt voor overleg (huis)arts:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestOverlegHaDTFdatum$$

Toestemming voor overleg cliëntsysteem?

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestemmingOverlegClientsysteem$$

Datum toestemming cliënt voor overleg cliëntsysteem:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.datumToestemmingOverlegClientsysteem$$

Toestemming cliënt voor opvragen gegevens bij (huis)arts:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestOpvrHaDTF$$

Datum toestemming cliënt voor opvragen gegevens bij (huis)arts:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestOpvrHaDTFdatum$$

Toestemming cliënt voor versturen DTF bericht:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestVerstDTF$$

Datum toestemming cliënt voor versturen DTF bericht:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.toestVerstDTFdatum$$

Declaratie eerstelijn
Locatie:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.diagnosisLocationField$$

Pathologie:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.diagnosisPathologyField$$

Indicatie ongeval:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.indicatieOngeval$$

Code soort indicatie:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.codeSoortIndicatieFysio$$

Soort betaler:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.payerType$$

Naam organisatie:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.payerTypeOrganizationName$$

Maximaal aantal vergoede behandelingen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.fieldL$$

Machtigingsnummer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_AANMELDING.authorizationCode$$

Contactreden
Datum:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.datumContact$$

Hulpvraag in eigen bewoordingen cliënt:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.hulpvraagEigenBewoordingen$$

Hulpvraag cliëntsysteem:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.hulpvraagClientsysteem$$

Klacht
Anamnese (Duur en beloop):

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.anamneseDuurEnBeloop$$

Functioneringsproblemen in termen van stoornissen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.stoornisUitgebreid$$

Functioneringsproblemen in termen van beperkingen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.beperking$$

Functioneringsproblemen in termen van participatieproblemen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.participatie$$

Persoonlijke determinanten:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.persoonlijkeFactoren$$

Omgevingsdeterminanten:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.omstandigheden$$

Medische gezondheidsdeterminanten:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANAMNESE.onderlMedischeFactoren$$

Conclusie
Onderzoek:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.uitgevoerdeHandelingenDiagnostiek$$

Bevindingen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.bevindingen$$

Behandelbare grootheden:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.behandelbareGrootheden$$

Samenvatting onderzoek:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.samenvattingOnderzoek$$

Datum toestemming:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.toestemmingDatum$$

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.toestemmingVoor$$

Toelichting:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ONDERZOEK.toelichtingToestemming$$

Analyse
Fysiotherapeutische diagnose:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.fysiotherapeutischeDiagnose$$

Beloop tot nu toe:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.beloop$$

Wijze van omgang met functioneringsproblemen:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.omgangfunctioneringsproblemen$$

Behandelbare grootheden:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.medFactorenUitgebreid$$

Conclusie
Indicatie fysiotherapie:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.indicatie$$

Verwacht herstel / prognose:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.toelichting$$

Samenvatting onderzoek:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_ANALYSE.samenvattingOnderzoek$$

Eindevalutie
Datum:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.einddatum$$

Realisatie behandeldoelen of -resultaten:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.realisatieDoelenUitgebreid$$

Veranderingen in de gezondheidstoestand:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.veranderingenGezondheid$$

Afsluiting
Datum afsluiting:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.datumAfsluiting$$

Reden einde zorg:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.redenEindeZorg$$

Nazorg/afspraken:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.nazorg$$

Datum verslaglegging aan verwijzer:

$$_PHYSIOTHERAPIST_VV_VG_EVALUATIE.datumVerslaglegging$$

Actieven episoden/behandelplannen:

$$activeFullEpisodesFysio$$

Aanmelding
Datum aanmelding:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.datum$$

Naam behandelend logopedist:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.coordLogopedist$$

Aanmelding:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.aanmelding$$

Naam:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.naamVerwijzer$$

Straat en huisnummer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.straatNummerVerwijzer$$

Postcode:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.postcodeVerwijzer$$

Stad:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.woonplaatsVerwijzer$$

Telefoonnummer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.telefoonnummerVerwijzer$$

Specialisme verwijzer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.specialismeVerwijzer$$

AGB of UZI-nummer verwijzer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.AGBnummer$$

Bereikbaarheid verwijzer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.bereikbaarheidVerwijzer$$

Datum verwijzing:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.datumVerwijzing$$

Verwijsdiagnose/diagnostische gegevens:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.diagnose$$

Gerichte schriftelijke vraag voor eenmalig onderzoek:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.schriftelijkeVraag$$

Dienst/verrichting gewenst door verwijzer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.gewenstVerwijzer$$

Relevante (neven)pathologie:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.relevanteNevenpathologie$$

Relevante eerdere ziekten/aandoeningen:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.relevanteEerdereZiekten$$

Relevante familiaire ziekten/aandoeningen:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.relevanteFamiliaire$$

Relevante medische verrichtingen:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.relevanteVerrichtingen$$

Relevante medicatie:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.relevanteMedicatie$$

Beleid verwijzer tot nu toe:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.beleidVerwijzer$$

DTL
Hulpvraag:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.hulpvraagDTL$$

Verwachtingen cliënt:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.verwachtingenDTL$$

Ervaren functioneringsproblemen:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.ervarenFuncProblemenDTL$$

Factoren van invloed op ervaren functioneringsproblemen:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.factErvarenFuncProblemenDTL$$

Aanvullende medische gegevens:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.aanvullendeMedischeGegevens$$

Conclusie screening:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.conclusieScr$$

Toelichting:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.toelichtingPluis$$

Toestemming cliënt voor overleg (huis)arts en/of andere professional?

$$_LOGO_AANMELDING_V2.toestOverlegHaDTL$$

Datum toestemming cliënt voor overleg (huis)arts en/of andere professional:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.toestOverlegHaDTLdatum$$

Resultaat overleg met (huis)arts en/of andere professional:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.resultaatOverlegArtsProfessional$$

Aanvraag voor nadere diagnostiek of aanvullende (medische) gegevens:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.aanvraagDiagnostiek$$

Declaratie eerstelijn
Paramedische diagnose:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.diagnoseCode$$

Indicatie ongeval:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.indicatieOngeval$$

Soort betaler:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.payerType$$

Naam organisatie:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.payerTypeOrganizationName$$

Machtigingsnummer:

$$_LOGO_AANMELDING_V2.authorizationCode$$

Anamnese
Datum anamnese:

$$_LOGO_ANAMNESE.datumAnamnese$$

Hulpvraag:

$$_LOGO_ANAMNESE.hulpvraag$$

Hulpvraag cliëntsysteem:

$$_LOGO_ANAMNESE.hulpvraagClientsysteem$$

Verwachtingen cliënt:

$$_LOGO_ANAMNESE.verwachtingenClient$$

Functioneringsproblemen in termen van stoornissen:

$$_LOGO_ANAMNESE.funcProbStoornissen$$

Functioneringsproblemen in termen van beperkingen:

$$_LOGO_ANAMNESE.funcProbBeperkingen$$

Functioneringsproblemen in termen van participatieproblemen:

$$_LOGO_ANAMNESE.funcProbParticipatie$$

Factoren van invloed op ervaren functioneringsproblemen:

$$_LOGO_ANAMNESE.factorenInvloedFuncProblemen$$

Wijze van omgang met functioneringsproblemen:

$$_LOGO_ANAMNESE.omgangFuncProblemen$$

Medische (voorg)geschiedenis:

$$_LOGO_ANAMNESE.medischeVoorgeschiedenis$$

Andere of eerdere verleende, niet-medische zorg (hover: denk aan paramedische zorg, thuiszorg, maatschappelijk werk):

$$_LOGO_ANAMNESE.andereNietMedischeZorg$$

Externe factoren:

$$_LOGO_ANAMNESE.externeFactoren$$

Persoonlijke factoren:

$$_LOGO_ANAMNESE.persoonlijkeFactoren$$

Gebruikte hulpmiddelen:

$$_LOGO_ANAMNESE.hulpmiddelen$$

Gehanteerd anamnese-instrument:

$$_LOGO_ANAMNESE.anamneseInstrument$$

Klachtenregeling besproken?:

$$_LOGO_ANAMNESE.klachtenregelingBesproken$$

Voorlopige conclusie/hypothese(n):

$$_LOGO_ANAMNESE.voorlopigeConclusie$$

Onderzoek
Datum onderzoek:

$$_LOGO_ONDERZOEK.datumOnderzoek$$

Diagnostische verrichtingen:

$$_LOGO_ONDERZOEK.diagVerrichtingen$$

Gebruikte hulpmiddelen inclusief meetinstrumenten:

$$_LOGO_ONDERZOEK.gebruikteHulpmiddelen$$

Aard en ernst bevindingen:

$$_LOGO_ONDERZOEK.aardErnstBev$$

Toestemming voor voorbehouden handeling:

$$_LOGO_ONDERZOEK.toestemmingVoorbehoudenHandelingField$$

Datum toestemming:

$$_LOGO_ONDERZOEK.dateToestemming$$

Analyse
Datum:

$$_LOGO_ANALYSE.datum$$

Functioneringsproblemen in termen van stoornissen:

$$_LOGO_ANALYSE.funcProbStoornissen$$

Functioneringsproblemen in termen van beperkingen:

$$_LOGO_ANALYSE.funcProbBeperkingen$$

Functioneringsproblemen in termen van participatieproblemen:

$$_LOGO_ANALYSE.funcProbParticipatie$$

Onderliggende medische factoren:

$$_LOGO_ANALYSE.comMedFactoren$$

Onderliggende externe factoren:

$$_LOGO_ANALYSE.comExtFactoren$$

Onderliggende persoonlijke factoren:

$$_LOGO_ANALYSE.comPersFactoren$$

Conclusie
Logopedische diagnose:

$$_LOGO_ANALYSE.diagnose$$

Indicatie logopedie:

$$_LOGO_ANALYSE.indicatie$$

Conclusie eenmalig logopedisch onderzoek:

$$_LOGO_ANALYSE.logopedischOnderzoek$$

Evaluatie
Datum evaluatie:

$$_LOGO_EVALUATIE.datumEvaluatie$$

Uitgevoerde verrichtingen/prestaties:

$$_LOGO_EVALUATIE.uitgevoerdeVerrichtingen$$

Naam gehanteerd(e) richtlijn/protocol:

$$_LOGO_EVALUATIE.gehanteerdeRichtlijnProtocol$$

Realisatie behandeldoelen of -resultaten:

$$_LOGO_EVALUATIE.realisatieBehandeldoelen$$

Afwijkingen verwacht behandelbeloop:

$$_LOGO_EVALUATIE.afwijkingen$$

Afwijking van richtlijn/protocol:

$$_LOGO_EVALUATIE.afwijkingRichtlijnProtocol$$

Oordeel over samenwerking en behandelproces:

$$_LOGO_EVALUATIE.oordeel$$

Evaluatiemethode:

$$_LOGO_EVALUATIE.evaluatiemethode$$

Afsluiting
Datum afsluiting:

$$_LOGO_EVALUATIE.afsluiting$$

Reden einde zorg - Doelstellingen gerealiseerd:

$$_LOGO_EVALUATIE.redenDoelGerealiseerd$$

Reden einde zorg - Overdracht behandeling:

$$_LOGO_EVALUATIE.redenOverdracht$$

Reden einde zorg - Onvoldoende resultaten:

$$_LOGO_EVALUATIE.redenOnvoldoende$$

Nazorg/afspraken:

$$_LOGO_EVALUATIE.nazorgAfspraken$$

Datum verslaglegging aan verwijzer:

$$_LOGO_EVALUATIE.verslagleggingVerwijzer$$

Actieve episoden/behandelplannen

$$activeFullEpisodesLogo$$

Verwijzing

Datum aanmelding:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.datumAanmelding$$

Datum verwijzing:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.datumVerwijzing$$

Naam verwijzer:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.naamVerwijzer$$

Specialisme verwijzer:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.specVerwijzer$$

Beperkte geldigheid:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.beperkteGeldigheid$$

Datum beperkte geldigheid:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.geldigheid$$

Verwijsdiagnose / diagnostische gegevens:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.diagnose$$

Verwijsdiagnose:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.chronisch$$

Aanvullende medische gegevens:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.medGegevens$$

Eventuele bewegings- en/ of bewustzijns beïnvloedende medicatie:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.beinvMedicatie$$

Beleid verwijzer tot nu toe:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.beleidVerwijzer$$

Dienst/verrichting gewenst door verwijzer:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.gewenstVerwijzer$$

Consultvraag:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.consultvraag$$

Reden voor opname (intramuraal):

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_VERWIJZING.redenOpname$$

Anamnese

Datum:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.datum$$

Hulpvraag/verwachtingen cliënt:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.zorgvraag$$

Functioneringsproblemen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.funcProbl$$

Ontstaan van problematiek:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.ontstaanProbl$$

Hobby's en interesses:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.interesses$$

Gezin van herkomst:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.gezin$$

Huidig systeem:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.huidigSysteem$$

Stoornis:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.stoornis$$

Lichamelijke beperking:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.beperking$$

Participatie:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANAMNESE.participatie$$

Observatie

Datum:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.datum$$

Lichaamsbeeld:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.lichaamsbeeld$$

Houdingsbeeld:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.houdingsbeeld$$

Bewegingsbeeld:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.bewegingsbeeld$$

Energieniveau:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.motoriek$$

Algemene stemming:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.algemeneStemming$$

Lichaamsbeleving:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.lichaamsbeleving$$

Herkennen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.emotiesHerkennen$$

Uiten:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.emotiesUiten$$

Reguleren:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.emotiesreguleren$$

Weerbaarheid:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.weerbaarheid$$

Inzicht:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.inzicht$$

Contacten:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.contacten$$

Lichamelijk contact:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.lichamelijkContact$$

Afstand/nabijheid:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.afstandNabijheid$$

Concentratie:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.concentratie$$

Zelfinzicht:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.zelfinzicht$$

Lichaamswaardering:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.lichaamsWaardering$$

Waarneming/voorstelling:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.waarnemingVoorstelling$$

Oriëntatie:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_OBSERVATIE.orientatie$$

Analyse

Datum:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.datum$$

Disciplinaire diagnose:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.discDiagnose$$

Draaglast van de cliënt:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.draaglastClient$$

Externe spanningsbronnen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.extSpanningsbronnen$$

Interne spanningsbronnen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.intSpanningsbronnen$$

Prodromen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.prodromen$$

Beschermende omgevingsfactoren:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.beschOmgevingsfactoren$$

Beschermende activiteiten:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.beschActiviteiten$$

Beschermende vaardigheden:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.beschVaardigheden$$

Storend ongewenst gedrag:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.ongewenstGedrag$$

Ontbrekende gewenste vaardigheden:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.ontbrekeneVaardigheden$$

Hoofddoel:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.hoofddoel$$

Werkdoelen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.werkdoelen$$

Behandelvorm:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.behandelvorm$$

Traject:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_ANALYSE.traject$$

Werkwijze:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.werkwijze$$

Verloop:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.verloop$$

Afronding:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.afronding$$

Evaluatie

Datum:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.datum$$

Einddatum:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.eindDatum$$

Realisatie behandeldoelen of behandelresultaten:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.realisatie$$

Afwijkingen verwacht behandelbeloop:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.afwijkingen$$

Oordeel over samenwerking en behandelproces:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.oordeel$$

Ondersteunende middelen:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.ondersteunendeMiddelen$$

Datum afsluiting:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.datumAfsl$$

Reden einde zorg:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.reden$$

Nazorg/afspraken:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.nazorg$$

Datum verslaglegging aan verwijzer:

$$_PSYCHOMOTORIC_VG_EVALUATIE.datumVersl$$

Persoonsbeeld

Niveau van verstandelijke handicap:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.niveauVerstHandicap$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingNiveau$$

IQ-score:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.iqScore$$

Verbaal begrip:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.verbaalBegrip$$

Perceptueel redeneren:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.perceptueelRedeneren$$

Werkgeheugen:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.werkgeheugen$$

Verwerkingssnelheid:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.verwerkingssnelheid$$

Totaal IQ:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.totaalIq$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingIq$$

Ontwikkelingsleeftijd:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.ontwikkelingsleeftijd$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingOntwikkelingsleeftijd$$

Niveau van zelfredzaamheid:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.srzScoresTxt$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingZelfredzaamheid$$

Communicatie:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.communicatie$$

Psychiatrische diagnose volgens DSM:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.dsmDiagnose$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingDsmDiagnose$$

Relevante medische diagnose:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.relevanteMedischeDiagnose$$

Toelichting:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.toelichtingMoeilijkVerstaanbaar$$

Integratieve beeldvorming:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.integratieveBeeldvorming$$

Bejegeningsadvies:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_PERSOONSBEELD.bejegeningsadvies$$

Levensgeschiedenis

Zwangerschap/geboorte:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.zwangerschap$$

Gezinssamenstelling:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.gezinssamenstelling$$

Ouder-kindrelatie:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.moederKindRelatie$$

Babytijd:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.temperamentkenmerken$$

Peuter- en kleutertijd:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.peuterKleutertijd$$

Basisschoolleeftijd:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.basisschoolleeftijd$$

Puberteit:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.puberteit$$

Adolescent:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.adolescent$$

Volwassene:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.volwassene$$

Bijzondere meegemaakte gebeurtenissen:

$$_PSYCHOLOGIST_VG_LEVENSGESCHIEDENIS.bijzGebeurtenissen$$

Algemeen Beeld:

$$generalImpression$$

Hoofddoel:

$$primaryGoal$$

Behandelplan:

$$treatmentPlanTable$$

Adviezen:

$$advices$$

Meetinstrumenten (laatste 5 van ingelogde discipline)

$$Meetinstrumenten$$